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Beschränkungen und Ausschluss der Kostenerstattung

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Beschränkungen der Kostenerstattung

Leistungen, die auch ein gleichartiger Vertragsarzt nicht verrechnen könnte (Verrechnungsbeschrän­kungen) werden grundsätzlich auch bei einem Wahlarzt nicht erstattet. Ebenso werden mengenbezogene Honorarkürzungen (Rabattbestimmungen), die für Vertragsärzte gelten, analog bei der Kostenerstattung angewendet.


Mit Ausnahme von Mutter-Kind-Pass-Untersuchungen kommt eine Kostenerstattung nur in Betracht, wenn eine Krankheit bzw. ein konkreter Krankheitsverdacht vorliegt. Erfolgte eine Mutter-Kind-Pass-Untersuchung im Ausland, legen Sie bitte dem o.a. Formular eine Kopie des Mutter-Kind-Passes mit dem entsprechenden Eintrag bzw. Vermerk der Behandlung bei.


Für bloße Routineuntersuchungen bzw. Screenings erfolgt in der Regel keine  Kostenerstattung. Wahlärzte sind (leider) nicht an die für jeden Vertragsarzt geltenden „Richtlinien über die ökonomische Krankenbehandlung“ gebunden.


Wurden Leistungen in auffälliger Intensität verrechnet, wird der Fall zur Begutachtung dem Ärztlichen Dienst der SGKK vorgelegt, der fallweise einige Leistungen als medizinisch nicht notwendig beurteilt, für die dann auch keine Kostenerstattung erfolgt.

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Ausschluss der Kostenerstattung

Eine Kostenerstattung ist grundsätzlich dann ausgeschlossen, wenn Sie als Versicherter für denselben Versicherungsfall (dieselbe Krankheit) im gleichen Kalendervierteljahr einen Arzt für Allgemeinmedizin als Wahlarzt und einen Arzt für Allgemeinmedizin als Vertragsarzt oder Wahlarzt bzw. einen Facharzt als Wahlarzt und einen Facharzt des gleichen Fachgebietes als Vertragsarzt oder Wahlarzt in Anspruch nehmen.